RECOMENDACIONES DE LASID PARA LA COMUNIDAD DE LA REGIÒN PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA INFECCIÓN POR EL CORONAVIRUS (Covid-19) EN PACIENTES CON INMUNODEFICIENCIA. Abril 4 2020.

A partir de 2020, el 3 de abril, se han notificado más de 1 000 000 de casos de COVID-19 en todo el mundo (181 países). Los países con el mayor número de casos reportados son Estados Unidos, Italia, España, Alemania, China, Francia, Irán, América Latina y el Reino Unido.

La propagación y la gravedad de este brote viral ha demostrado la necesidad de una respuesta rápida e integral del sector de la salud pública. Además del virus en sí, una de las mayores amenazas es la abrumadora de los sistemas de salud / hospitales debido a la rápida propagación y la falta de inmunidad colectiva en la población en general.

Errores innatos de la inmunidad (Inmunodeficiencias Primarias). Lo que debemos saber frente al COVID19

Los errores de inmunidad congénita (EII) están representados por un número mayor de 400 diversas enfermedades, que difieren entre sí, con diferentes grados de gravedad y con compromiso de todos o puntualmente de algunos de los componentes del sistema inmune.

En general, pacientes diagnosticados como portador de una EII tiene el mismo riesgo que todos los individuos de infectarse con coronavirus 19(COVID19), aún no sabemos si nuestros pacientes pueden presentar diferentes riesgos frente a una enfermedad respiratoria severa causada por a este virus, podemos pensar que dependerá del tipo de defecto del sistema inmune y si presentan comorbilidad previa (enfermedad pulmonar severa, renales o cardíaca, diabetes, tumores, tratamientos inmunosupresores, biológicos u otras infecciones coexistentes).

Los pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida podrían representar una de las principales poblaciones de riesgo frente al COVID19. Pero aún no tenemos claro como es y será el comportamiento del virus en nuestros pacientes, los pocos reportes de pacientes con EII e infección por COVID-19, hasta hora vislumbran una evolución mejor que en los adultos mayores con enfermedades pre existentes cardíaca, metabólica (diabetes) o renales.

Los EII son trastornos del funcionamiento del sistema inmunitario que predisponen a los pacientes a desarrollar infecciones bacterianas, víricas, fúngicas y fenómenos autoinmunes o autoinflamatorios, que comprenden además pacientes de todo el rango de edad.

Dado la complejidad de nuestros pacientes proponemos las siguientes medidas en base a protocolos recibido de diversos centros de referencia mundial en donde se encuentra actualmente el foco más activo de la epidemia por COVID 19 y con compromiso de un gran número de individuos.

Todavía no hay estudios formales o informes en la literatura sobre la participación de pacientes con EII. Sin embargo, según el tipo de defecto en el sector inmune, podemos dividir EII en tres grupos de riesgo para COVID-19: extremadamente vulnerable, moderadamente vulnerable y de bajo riesgo.

Los pacientes con inmunodeficiencia combinada severa, pacientes con deficiencias celulares, pacientes con deficiencias disregulatorias y autoinflamatorios tratados con biológicos o no, podríamos ubicarlos como enfermos con mayor riesgo.

Los pacientes inmunodeficientes que han sido trasplantados recientemente y / o que usan drogas inmunosupresoras también están en riesgo COVID-19 significativamente más grave. En tales casos, las medidas El aislamiento social que se recomienda es fundamental.

Las deficiencias con riesgo moderado son principalmente inmunodeficiencia común variable,

Agammaglobulinemia congénita y enfermedad granulomatosa crónica. Dependiendo de su compromiso orgánico y la comorbilidad con otras patologías (hematológicas, enfermedad inflamatoria pulmonar o intestinal, autoinmunidad, etc.)

Las deficiencias selectivas de IgA y defectos de anticuerpos específicos sin enfermedad pulmonar pueden ser considerados de bajo riesgo.

La EII de riesgo moderado o bajo deben someterse a las mismas recomendaciones que la población general. Sin embargo, debemos recomendar a los pacientes que tienen defectos en la producción de anticuerpos, los EII más comunes, pueden presentar un mayor riesgo de infección por coronavirus, y de presentar sobreinfección bacteriana después de una infección viral, como puede ocurrir con muchas otras infecciones virales.

La inmunoglobulina policlonal humana en uso no proporciona protección contra el coronavirus actual, ya que contiene anticuerpos del plasma del donante que se recolecta mucho antes del inicio de la pandemia actual. Debido a esto, no está indicado usar inmunoglobulina como medida protectora actual en aquellos enfermos que no la requieren por su inmunodeficiencia en sí. Los pacientes que se encuentran bajo este tratamiento deben continuar según la modalidad indicada por su médico actualmente. Se recomienda la infusión domiciliaria, pero en casos de no poseer esa modalidad con extremo cuidado debe concurrir a su centro de hospital de Dia. El cambio a gammaglobulina por vía subcutánea sería una excelente modalidad, pero debe contar con un entrenamiento previo para realizar la autoinfusión o la posibilidad de un enfermero que se le aplique.

COVID-19 en pacientes con EII

Hasta la fecha (03-04-2020), las encuestas mundiales destinadas a recopilar datos sobre COVID-19 en pacientes con EII no apuntan a un mayor riesgo de COVID-19, especialmente no en su forma grave, aunque se han informado algunos casos.

Sin embargo, ciertos pacientes con EPI pueden estar en mayor riesgo que otros de contraer esta infección o un curso más grave de la enfermedad. En ausencia de datos más precisos, los pacientes con EII deben tener especial cuidado para evitar contraer esta infección.

Se están realizando esfuerzos de investigación para monitorear los casos de COVID-19 en pacientes con EPI a escala global.

Desde el lanzamiento de la primera encuesta hace 2.5 semanas, hay 11 casos reportados (a partir de 29 de marzo): 5 requirieron admisión. Se encontraron todo tipo de categorías de diagnóstico de IDP (defectos de fagocitos, inmunodeficiencia combinada, deficiencias de anticuerpos, enfermedad similar a ALPS y enfermedad autoinflamatoria). Casi todos los pacientes fueron <45 años. Los síntomas típicos de presentación fueron los siguientes: síntomas de las vías respiratorias superiores, tos, fiebre. Un niño tenía diarrea, vómitos y mialgia. Un paciente desarrolló SDRA. Uno refirió falta de olfato.

“COVID-19” es la segunda fase más detallada de la encuesta mundial de COVID-19 en pacientes con EII y ahora está disponible aquí: https://dsp.institutimagine.org/copid/connexion.php

MEDIDAS DE PREVENCIÓN:

Consultas de pacientes con inmunodeficiencia primaria y secundaria: La valoración del riesgo personal corresponde a su especialista inmunólogo de referencia. Proponemos consultas por videollamadas, en la medida de lo posible.

Reservar las visitas al hospital para la realización de estudios de laboratorio especializado de inmunología prioritarios, en primera consulta o de seguimiento, en caso de que su situación particular lo aconseje.

Hospital de Día Médico:

Si síntomas sugerentes de infección: aplicar protocolo específico de paciente frente una infección viral respiratoria.

• Si no sospecha clínica: medidas higiénicas de seguridad del personal sanitario y de pacientes actualmente recomendadas de obligado cumplimiento.
• Recomendamos que se administren los tratamientos en áreas del Hospital de Día de mayor aislamiento, para pacientes con inmunodeficiencias, para evitar la proximidad de los otros pacientes con posibles patologías infecto-contagiosas.
• Se recomienda la utilización de mascarillas en pacientes inmunodeficientes con síntomas respiratorios en el contexto de su enfermedad de base, así como en casos particulares, a valorar por su especialista de referencia y siempre tras formación específica en su utilización.

Consultas de embarazadas con fallo gestacional recurrente de causa inflamatoria:

Se trata de un grupo de mayor vulnerabilidad frente a infecciones víricas. Proponemos consultas por videollamadas en todas aquellas pacientes con embarazo en curso en las que sea posible. Además, recomendamos retrasar el inicio de nuevas terapias gestacionales. No existen datos, hasta la fecha, que sugieran mayor gravedad de los síntomas por COVID-19 en la población de mujeres embarazadas, ni de transmisión vertical o riesgo de pérdida gestacional (Informe del Royal College of Obstetricians and Gynecologists del 9 de marzo de 2020).

Tratamientos inmunosupresores activos prescritos por los especialistas:

Como norma general, se recomienda a los pacientes no interrumpir los tratamientos inmunosupresores o inmunomoduladores con fines preventivos, lo que podría inducir un agravamiento de la patología inflamatoria para el propio paciente, y añadir un problema adicional al manejo clínico del infectado por COVID-19, aunque este aspecto debe manejarse a criterio del médico responsable del paciente.

Adaptación Laboral y Escolar:

• Recomendamos la adaptación laboral (por ejemplo, trabajo domiciliario) de todos los pacientes con diagnóstico de inmunodeficiencia (incluyendo profesionales sanitarios), tratando de presentar la menor exposición posible al público/clientes/pacientes en las zonas declaradas de transmisión comunitaria.

• Recomendamos que las empresas e instituciones faciliten la realización de trabajo a distancia desde el domicilio. Para aquellos casos en los que no exista una alternativa viable solicitamos a las administraciones la equiparación de su situación con personas con diagnóstico de infección por COVID-19 o en situación de aislamiento por contactos de riesgo.

• Los pacientes escolarizados deben evitar la asistencia a clase en las zonas donde la transmisión del virus se ha declarado comunitaria.

• Medidas de autoprotección domiciliaria y social: Recomendamos, en las zonas de transmisión comunitaria, evitar las aglomeraciones en espacios cerrados.

• No se recomienda en general el uso de mascarillas si no se presenta sintomatología sugerente de infección por COVID19.

• Evitar visitas y traslados innecesarios.

MEDIDAS ANTE LA SOSPECHA DE INFECCIÓN POR COVID-19

No se dispone de datos específicos sobre los síntomas que la infección por el nuevo coronavirus COVID-19 desarrolla en pacientes con inmunodeficiencia.

Ante la presencia de fiebre, tos y dificultad respiratoria en pacientes con inmunodeficiencia o inmunosupresión, recomendamos acudir directamente a Urgencias de su Hospital de referencia llevando consigo el último informe clínico donde conste su diagnóstico y tratamiento.

Para otros casos se recomienda seguir el protocolo aprobado por el Ministerio de Salud de cada país

Aunque se disponga de técnicas de diagnóstico serológico para COVID-19 mediante la determinación de anticuerpos IgG o IgM, es imprescindible la realización de PCR específica dada la posibilidad de falso negativo de las pruebas serológicas por defecto en la producción de anticuerpos.

Extremar medidas de aislamiento hasta descartar la infección, dado que los pacientes con inmunodeficiencia podrían infectarse con inóculos menores y presentar mayor potencial infeccioso debido a cargas virales más elevadas.

En pacientes sin infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax y sin criterios clínicos de gravedad, recomendamos vigilancia de evolución clínica en el ámbito hospitalario hasta resultado de PCR.

Medicación para IDP y COVID-19

No existe un tratamiento específico para el coronavirus, como es el caso de varias otras infecciones.

viral

Algunos medicamentos han sido probados para tratar COVID-19: cloroquina / hidroxicloroquina, interferón alfa2β, antivirales utilizados para el SIDA, oseltamivir y favipiravir (usado para la gripe) ananquirra en altas dosis y anti-IL6. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta ahora no justifique su cita para tratar COVID-19. No hay evidencia que la vitamina C, vitamina D, hierbas o medicamentos homeopáticos tener un efecto en la prevención o el tratamiento del coronavirus

MEDIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE CASOS CONFIRMADOS:

En caso de que un paciente con EII o inmunodeficiencias secundarias que resulte infectado por COVID-19, es recomendable contactar con inmunólogos especialistas en estas enfermedades, dado el alto número de entidades distintas (>400), de tal manera que se pueda precisar, dentro de la escasa aún literatura médica en este campo relacionada con el COVID-19, el riesgo estimado de cada paciente y la ampliación de los parámetros analíticos a determinar, para la valoración de tratamientos adyuvantes al protocolo del Ministerio de Salud de cada país.

Sería recomendable ir desarrollando un protocolo multidisciplinar en cuanto a medidas de control, seguimiento y valoración de riesgo para los pacientes con inmunodeficiencias primarias e inmunodeficiencias secundarias y pacientes con medicación inmunosupresora ante su eventual infección por el COVID-19, en cada región y país.

Sugerimos valorar el inicio precoz de tratamiento con antivirales como lopinavir/ritonavir, remdesivir o hidroxicloroquina especialmente en pacientes con inmunodeficiencias combinadas; inmunodeficiencias combinadas sindrómicas; hipogammaglobulinemia en tratamiento con inmunoglobulinas policlonales; enfermedades por desregulación inmunitaria; defectos en la actividad o número de fagocitos; defectos en inmunidad innata.

En conclusión, las medidas más importantes en pacientes con EII:

• Mantener el aislamiento social, particularmente para pacientes con mayor riesgo de COVID-19 grave y prolongado para todas las personas que viven en la misma casa y / o cuidarlos;

• No suspenda ningún tratamiento sin hablar con su médico;

• La aplicación de inmunoglobulina no debe suspenderse, sino cambios en el intervalo.

se debe considerar la aplicación y el uso en el hogar;

• No use ningún medicamento nuevo sin hablar con su médico;

• Mantener medidas de higiene que se divulguen ampliamente en los medios de comunicación.

y para nosotros, con especial atención al lavado frecuente de manos;

• Indique una vacuna contra la gripe, incluso si no hay garantía de una respuesta de anticuerpos;

• No busque servicios de emergencia, excepto en caso de fiebre alta y dificultad

enfermedad respiratoria, que son los signos más importantes de que puede estar desarrollándose

Una afección respiratoria más grave.

Medicamentos derivados de plasma (PDMP), incluidas las inmunoglobulinas

Según una declaración de Plasma Protein Therapeutics Association (PPTA), no hay riesgo de transmisión de SARS-CoV-2 por PDMP.

Para los pacientes con EII que están en terapia de reemplazo de Ig, no hay evidencia hasta la fecha de que una dosificación más frecuente de Ig ofrezca más protección. Si bien la terapia de reemplazo de Ig brinda protección contra una variedad de infecciones, no garantiza la inmunidad contra el coronavirus.

Para los pacientes con EII cuya afección no requiere estar bajo terapia de reemplazo de Ig regular, no hay necesidad de comenzar la terapia de reemplazo de Ig ya que no se espera que los preparativos existentes contengan anticuerpos dirigidos contra COVID-19.

No se recomienda administrar inmunoglobulinas a la población general para proteger o tratar a las personas contra COVID-19.

Disminución del suministro de plasma.

El brote de COVID-19 y las medidas de restricción de movimiento y confinamiento asociadas afectarán el suministro de sangre y la recolección de plasma y pueden afectar la circulación y el suministro de medicamentos.

Como el plasma necesario para producir PDMP se recolecta de donantes de plasma (plasma de aféresis) pero también de donaciones de sangre (plasma recuperado), esto afectará casi inevitablemente el acceso a estas terapias que salvan vidas, aunque pueden pasar algunos meses antes de los PDMP la escasez comienza a observarse (por lo general, toma de 7 a 10 meses desde el momento en que se recolecta plasma de un donante humano para llegar a los pacientes)

Numerosos países han reportado caídas significativas en la recolección de sangre y se espera un desarrollo similar para la recolección de plasma.

Varias partes interesadas en EII están tomando medidas para reaccionar a este desarrollo a nivel nacional y regional para que los pacientes con EII tengan prioridad en caso de tensiones de suministro o escasez asociadas con el brote de COVID-19.

• El futuro para nuestros pacientes con deficiencia en el número y/o de función de anticuerpos que requieren tratamiento con gammaglobulina humana.

¿Será posible fabricar inmunoglobulinas a partir de plasma de individuos que han sido infectados

COVID19 y que contengan anticuerpos contra este agente?

Dichos productos serán extremadamente necesario para pacientes con discapacidad anticuerpos, porque incluso si aparece una vacuna en el futuro, estos pacientes no podrán desarrollar una respuesta anti corpórea efectiva, y dependerá de la terapia de reemplazo de inmunoglobulina, obtenida de donantes que hayan sobrevivido a la infección o que hayan recibido vacunas eficaz y seguro.

Bibliografia

Raoult D, Zumla A, Locatelli F, Ippolito G, Kroemer G. Coronavirus infections: Epidemiological, clinical and immunological features and hypotheses. Cell Stress. 2020. Mar 2. doi: 10.15698/cst2020.04.216. 2. Jiang F, Deng L, Zhang L, Cai Y, Cheung CW, Xia Z. Review of the Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). J Gen Intern Med. 2020 Mar 4. doi: 10.1007/s11606-020-05762-w. 3. Primary Immunodeficiency UK. Advice on Coronavirus (COVID-19) for PID patients [site na Internet]. Disponível em: http://www.piduk.org/whatarepids/management/coronavirusadviceforpidpatients. 4. Liu K, Chen Y, Lin R, Han K. Clinical feature of COVID-19 in elderly patients: a comparison with young and middle-aged patients. J Infect. 2020 Mar 11:S0163-4453(20)30116-X. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.005. 5. Chenguang Shen, Zhaoqin Wang, Fang Zhao, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA. Published online March 27, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4783.

European Centre for Disease Prevention and Control. Infection prevention and control for the care of patients with 2019-nCoV in healthcare settings. ECDC: Stockholm; 2020. Available at: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/nove-coronavirus-infection-prevention-control-patients-healthcare-settings.pdf

European Centre for Disease Prevention and Control. Q & A on COVID-19. 31 March 2020. Available at: https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/questions-answers [Accessed 03-04-2020].

Johns Hopkins University. Coronavirus COVID-19 Global Cases by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU). 02-04-20. https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6. [Accessed 03-04-2020].

The World Health Organization. Q&A on coronaviruses (COVID-19). 9 March 2020. Available at: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-coronaviruses [Accessed 03-04-2020].

Ibid.

Inserm. Launch of a European clinical trial against COVID-19. 22 March 2020. Available at: https://presse.inserm.fr/en/launch-of-a-european-clinical-trial-against-covid-19/38737/ [Accessed 03-04-2020].

The World Health Organization. Q&A on coronaviruses (COVID-19). 9 March 2020. Available at: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-coronaviruses [Accessed 03-04-2020].

Centers for Disease Control and Prevention. Prevention & Treatment. 18-03-2020. Available at:

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/prevention-treatment.html [Accessed 03-04-2020].

The Plasma Protein Therapeutics Association. New Coronavirus (SARS-CoV-2) and Plasma Protein Therapies. Updated March 13, 2020. Available at: https://www.pptaglobal.org/media-and-information/ppta-statements/1055-2019-novel-coronavirus-2019-ncov-and-plasma-protein-therapies [Accessed 03-04-2020].