Informe LASID Sobre comportamiento de COVID-19 en pacientes pediátricos

Actualmente no existe ningún tratamiento que haya demostrado evidencia en el tratamiento de COVID-19 en pediatría y además los protocolos de tratamiento están en constante revisión, por lo que su uso se limitará a casos graves

Historia de COVID-19 en pacientes pediátricos.

En el inicio del brote no se describieron casos población infantil. Posteriormente, se ha descrito afectación en niños con una clínica leve o incluso ausencia de síntomas que se han relacionado con una dinámica de transmisión intrafamiliar.

Según información proporcionada por el CDC de China a día 28.01.2020, las edades de los casos confirmados oscilaban entre 9 meses y 96 años. Según información proporcionada por la OMS a fecha 27.01.2020, los casos detectados en países diferentes a China tenían una edad mediana de 45 años, con un rango entre 2 y 74 años siendo el 71% de los casos de sexo masculino. Se ha publicado una serie de casos pediátricos con COVID-19, en los que el contagio fue principalmente por contacto familiar. La mayoría de los casos presentaron un buen pronóstico y en los casos que presentaron sintomatología leve, estos se recuperaron en 1 – 2 semanas después del inicio de la enfermedad. No se ha reportado ningún caso de muerte por COVID-19 en esta serie.

Tratamientos sugeridos:

No existe un tratamiento específico para esta enfermedad hasta la fecha. Sin embargo, la OMS ha publicado una guía de recomendaciones de tratamiento en pacientes:

1. Las estrategias generales incluyen reposo y tratamiento sintomático; asegurando una correcta hidratación (ingesta suficiente de agua o sueroterapia).

2. Inicio precoz del tratamiento de soporte a los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria, hipoxemia o shock.

3. Inicio de tratamiento antimicrobianos empíricos si sospecha de coinfección bacteriana, especialmente en pacientes con síntomas de sepsis, aunque se sospeche infección por COVID-19.

4. Los corticoides no. Si el paciente los precisa por otra razón (broncoespasmo, etc.) no hay razón para suspenderlos. Se está reconsiderando su uso en casos graves con mucha inflamación.

5. no se recomienda el uso de oseltamivir, salvo en casos de comprobar se coinfección por virus HN1

Tratamiento antibiótico

Solo se indicará en casos de sospecha de infección bacteriana asociada (leucocitosis y elevación de la PCR o PCT, radiografía con condensación lobar.) Se debe realizar hemocultivos y cultivo de secreciones nasofaríngeas)

. En cualquier otra situación se minimizará el uso de antibióticos.

Paciente ambulatorio:

Amoxicilina (80 mg/kg/día (c/8h)

Pacientes hospitalizados:

Penicilina 400.000 UI/kg/día (c/6h) o amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/día (c/8h) +/- azitromicina 10mg/kg/día (c/24h)

Paciente grave (UCIP):

Cefotaxima 200mg/kg/día (c/6h) + azitromicina 10mg/kg/día (c/24h) +/- clindamicina 40mg/kg/día (c/8h).

La suspensión del tratamiento se realizará en base a los resultados microbiológicos y el curso clínico del paciente.

Tratamiento y Tratamiento antiviral

Actualmente no existen medicamentos antivirales efectivos para COVID-19 para niños.

En base a la experiencia publicada a partir de los casos tratados en China e Italia, se han establecido unas recomendaciones de tratamiento.

Estas son las actuaciones recomendadas respecto al tratamiento antiviral según la situación del paciente:

Tabla

Situación clínica

Pacientes

Tratamientos

Precauciones

Infección respiratoria alta con radiología normal

  • Sin comorbilidad
  • Con Comorbilidad
  • Tratamiento sintomático y control
  • Comenzar con Hidroxicloroquina si no tiene contraindicaciones y control
Se contraindica en pacientes con porfiria, deficiencia de G6PDH, epilepsia, cardiopatías con prolongación del QT.

Efectos adversos: cefalea, diarrea, dolor gástrico, alteraciones visuales y arritmias

Neumonía no grave sin hipoxemia

Todos

  • Valorar tratamiento antibiótico adecuado
  • Valorar tratamiento con hidroxicloroquina
  • Valorar necesidades de hospitalización
Se contraindica en pacientes con porfiria, deficiencia de G6PDH, epilepsia, cardiopatías con prolongación del QT.

Efectos adversos: cefalea, diarrea, dolor gástrico, alteraciones visuales y arritmias

Neumonía Grave con necesidad de soporte ventilatorio

Todos

  • Valorar tratamiento antibiótico adecuado
  • Hidroxicloroquina + azitromicina
  • Remdesivir
  • Tocilizumab o Anakirra en altas dosis según los diferentes grupos
  • Lopinavir/ritonavir se debe considerar en los primeros días en los casos graves
Se contraindica en pacientes con porfiria, deficiencia de G6PDH, epilepsia, cardiopatías con prolongación del QT.

Efectos adversos: cefalea, diarrea, dolor gástrico, alteraciones visuales y arritmias

Remdesivir hipotensión infusionar

Tocilizumab posibilidades de sobreinfección por infecciones oportunistas

Diarrea, náuseas, prolongación del QT, inhibición del CYP3A del P450. Valorar interacciones

Otros fármacos que también se han propuesto, y que serán valorados individualmente en casos graves, son:

Corticoides:

No están recomendados de forma general (valorar muy adecuadamente). Se puede valorar en casos de SDRA, choque séptico, encefalitis, síndrome hemofagocítico y cuando haya un broncoespasmo franco con sibilantes.

En caso de indicarse se recomienda: metilprednisolona intravenosaEn caso de indicarse se recomienda: metilprednisolona intravenosa (1-2 mg/kg/día) durante 3 a 5 días.

Control de los efectos secundarios: hiperglucemia, hipernatremia e hipocalcemia.

Gammaglobulina humana:

*En este momento, NO hay ninguna indicación para poner gammaglobulina inespecífica intravenosa.

CARACTERÍSTICAS DE LOS DISTINTOS FÁRMACOS PROPUESTOS EN EL TRATAMIENTO “ANTIVIRAL” DEL COVID

HIDROXICLOROQUINA

Presentaciones disponibles:

  • Hidroxicloroquina: 200mg comp

(hidroxicloroquina 25 mg/ml 60 ml susp oral fórmula magistral) 5 mg de hidroxicloroquina base equivalen a 6,5 mg de hidroxicloroquina sulfato)

Dosis:

  • <6 años (incluye recién nacidos): hidroxicloroquina sulfato 6,5 mg/kg/dia dividido cada 12 horas (máx 400 mg/día).
  • >6 años: hidroxicloroquina sulfato 10 mg/kg/dia dividido cada 12 horas (máx 400 mg/día).

Duración: 5 días

Administración: Administrar preferentemente con alimentos. El comprimido se puede triturar y administrar y diluir con agua o leche para administrar por sonda.

Precauciones: Puede alargar QT y por tanto potenciar el efecto de beta-bloqueantes, fármacos que alarguen QT, digoxina e hipoglucemiantes. Las quinolonas pueden disminuir CP. Hay que monitorizar diariamente ECG.

Efectos adversos: Puede producir efectos adversos gastrointestinales, cefalea, arritmias, reacciones cutáneas, broncoespasmo, hipoglicemia y debilidad muscular. Menos frecuentemente mielo supresión, se extrapiramidal, alteraciones retinianas.

Contraindicaciones (valorar beneficio / riesgo): déficit G6PDH, epilepsia, cardiopatía, porfiria.

Azitromicina

Presentación: Azitromicina comprimidos 500mg, Azitromicina susp. Oral 100 mg/2.5 ml

Dosis: 10mg/kg/día cada 24 horas.

Adolescentes y adultos: 500 mg/día

Duración: 3 días

Efectos adversos: gastrointestinales, alargamiento QT, hepatotoxicidad.

Remdesivir

Uso de Remdesivir en adultos y podría ser una opción terapéutica en pacientes pediátricos graves.

Criterios de inclusión para su uso:

Paciente hospitalizado

PCR SARS-CoV-2 positiva

Ventilación mecánica

Criterios de exclusión para su uso:

Fallo multiorgánico

Necesidad de fármacos vasoactivos para mantener presión arterial

ALT > 5 X ULN

Calcar <30 mil/min o diálisis o hemofiltración veno-venosa continua

Dosis:

  • 40 kg: í 200 / IV de una dosis de mantenimiento de 100 mg / IV al día desde el día 2 al día 10.
  • <40 kg de peso: dosis de carga del primer día de 5 mg / kg iv seguido de una dosis de mantenimiento de 2,5 mg / kg iv en el día desde el día 2 al día 9.

Duración: 101 días

Administración: Cada vial contiene 100 mg de remdesivir. Reconstituir con 19 ml de agua estéril para inyección (concentración final 5mg/ml). Diluir en líquidos de infusión intravenosa antes de la administración intravenosa (suero fisiológico). Estabilidad 4 h a temperatura ambiente, 24 h en nevera. Tiempo de administración 30 – 60 minutos.

Presentación disponible: Roactembra® viales de 200 mg o 80 mg

Dosis: < 30 kg: 12 mg/kg

  • 30 Kg: 8 mg/kg (dosis máx 600 mg)
  • Adolescentes y adultos
  • <75 kg: dosis única de 400 mg
  • >75 kg: dosis única de 600 mg

Se dispensarán los viales de Roactembra® de 200 mg o 80 mg para ajustar a la dosis.

Duración: valorar repetir la dosis según evolución e IL-6 y disponibilidad de fármaco en farmacia.

Administración: Diluir la dosis en 50 ml SF (si peso <30 kg) o en 100 ml SF (si peso> o igual a 30 kg).

Retirar previamente el volumen de SF igual al volumen de medicamento a añadir. No requiere especial precauciones de manipulación. Administrar en 60 min.

Conservación: Estabilidad 4 h a temperatura ambiente, 24 h en nevera.

Lopinavir / ritonavir

Presentaciones disponibles: Kaletra® 80+20 mg/ml sol oral; Kaletra® 200+50 mg comprimidos recubiertos; Kaletra® 100+25 MG comprimidos recubiertos

La dosificación se calculará a partir de lopinavir, pero hay que tener en cuenta que el tratamiento siempre se realizará con la especialidad co-formulada lopinavir/ritonavir.

Dosis si solución oral (a partir de 42 semanas EGC y 15 días de vida):

  • < 3 meses: 300mg/m2/dosis (lopinavir); dos veces al día.
  • 3 <15 kg: 12 mg (lopinavir) / kg / dosis; dos veces al día.
  • 15 a 40 kg: 10 mg (lopinavir) /kg /dosis; dos veces al día.
    • 40 kg: 400 mg (lopinavir) dos veces al día.

Dosis para pacientes ≥15 kg y que puedan tragar comprimidos:

  • 15 25 kg: 200) í.
    • 25 a 35 kg: 300 mg de (lopinavir) dos veces al día.
    • 35 kg: 400 mg (lopinavir) dos veces al día.

(máximo 14 su mala evolución, a valorar con UPIIP).

Administración: se recomienda administrar con alimentos. Los comprimidos no se pueden partir ni triturar. La solución oral tiene un sabor desagradable. Para mejorar la mala palatabilidad de la solución oral se puede administrar con alimentos fríos (helado), dulces o chocolate. La solución oral se puede administrar por sondas de silicona y polivinilo, pero es incompatible con sondas de poliuretano.

Precauciones: La solución oral contiene un 42.4% de etanol y 15.5% de propilenglicol como excipiente. Lopinavir/ritonavir son inhibidores fuertes del CYP3A4 y del CYP2D6 y presentan interacciones clínicamente significativas con múltiples medicamentos. Se recomienda revisar siempre las posibles interacciones con la medicación habitual del paciente.

Lopinavir/ritonavir no requieren ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal. Se deberá tener especial precaución si se realiza el tratamiento con la solución oral, debido a la posible toxicidad por propilenglicol.

Reacciones adversas: Dolor abdominal, astenia, diarrea y elevación de los triglicéridos y colesterol. Con menos frecuencia: pancreatitis, hipertrigliceridemia, diabetes mellitus, hiperglucemia y cetoacidosis diabética, lipodistrofia, prolongación del intervalo QT y riesgo de torsade de pointes.

Conservación: Solución oral: almacenar a 2 °C a 8 °C (nevera). Es estable 42 días a temperatura de 25 ºC. Cada frasco se utilizará para un paciente y puede quedarse en la habitación. Comprimidos: almacenar a 20 °C a 25°C (temperatura ambiente), protegido de la luz.

PREPARACIONES UNIDOSIS de SOLUCIONES ORALES

– Hidroxicloroquina 50 mg/2 ml JERINGA ORAL (FM)

– Azitromicina 100 mg/2.5 ml JERINGA ORAL (FM)

– Lopinavir/Ritonavir 80/20 mg JERINGA ORAL 1ml (FM)

– Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg JERINGA ORAL 5ml (FM)

Conclusiones

Actualmente no existe ningún tratamiento que haya demostrado evidencia en el tratamiento de COVID-19 en pediatría por lo que su uso se limitará a casos graves y previo contacto con los equipos formados de los Ministerios de Salud de cada país.

Debemos recordar que los medicamentos recomendados son fuera de indicación aprobada y por tanto se deberá informar al paciente y a la familia, dejando constancia en la historia clínica que se les ha informado correctamente.

Protocolo cedido por el Dr. Pere Soler. Hospital Infantil, Cataluña, Barcelona, modificado Dra. Liliana Bezrodnik

This content is also available in: Español